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Comment fonctionne l’assurance maladie ?

L’assurance maladie est un dispositif qui sert de protection aux assurés sur le plan sanitaire. Cette protection ne se limite pas à la vie personnelle, mais elle prend aussi en compte la vie professionnelle de l’assuré. Comment fonctionne l’assurance maladie ? Vous vous êtes déjà posés plusieurs fois cette question sans trouver une réponse ? Vous n’avez plus à vous en faire. Découvrez dans la suite de cet article l’essentiel à savoir sur le fonctionnement d’une assurance maladie.

Comment fonctionne l’assurance maladie ?

L’assurance maladie a pour mission de couvrir une partie des dépenses liées à la santé de l’assuré. Elle couvre de la même manière toutes les personnes se trouvant en charge de ce dernier et qui sont dépourvus d’une protection sociale propre. En contrepartie, l’assuré est tenu de verser des cotisations sociales. Toutefois, il ne s’agit pas de la seule condition pour bénéficier d’une bonne protection de la part de son assureur. En effet, pour optimiser le taux de remboursement, il est indispensable de respecter le parcours de soins coordonnés.

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Parcours de soins coordonnés : De quoi s’agit-il ?

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui oblige tout assuré social ayant plus de 16 ans à déclarer un médecin traitant. Ce dernier n’est rien d’autre qu’un médecin généraliste qui aura pour rôle de suivre la santé de l’assuré et l’orienté s’il le faut vers d’autres spécialistes. Ainsi, tout assuré est appelé à consulter d’abord, pour ses soucis de santé, son médecin traitant. Il revient maintenant à ce dernier de décider s’il y a raison de consulter un autre médecin.

Mais, ce dispositif prévoit quelques exceptions. En effet, l’assuré n’est pas obligé de prendre l’avis de son médecin traitant avant de consulter certains spécialistes. Il s’agit entre autres des gynécologues, des pédiatres, des ophtalmologistes, des dentistes, psychiatres. Aussi, en cas d’urgence, l’assuré peut se rendre dans le centre d’urgence le plus près sans risquer une diminution du taux de remboursement. Il faut aussi noter que le choix de médecin traitant n’est pas un choix définitif. Il est possible de le changer. Mais il est important d’informer sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

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Comment se faire le remboursement d’une assurance maladie ?

Les termes de remboursement d’une assurance maladie sont déterminés par la sécurité sociale. Elle fixe en fonction des soins et des actes médicaux un tarif de référence. Ainsi, pour un remboursement, elle applique au tarif un taux de remboursement.

Quand est-ce qu’on bénéficie de la prise en charge d’une assurance maladie ?

Les soins que prend en charge une assurance maladie doivent remplir certaines conditions. Ces dernières constituent la base même du remboursement auquel l’assuré peut prétendre. En effet, le soin médical doit être effectué par un professionnel de santé habilité. Ainsi, les soins médicaux dont a bénéficié un patient dans un établissement public ou privé sont pris en compte. De même, le soin en question doit être mentionné sur la liste des actes, des médicaments et des produits pris en charge.

Comment rendre plus facile le processus de remboursement d’une assurance maladie

La meilleure façon de bénéficier en toute simplicité du remboursement de l’assurance maladie est de se faire établir la carte vitale. Il s’agit d’une carte qui contient toutes les informations indispensables au lancement du processus de remboursement. Ainsi, plus besoin d’adresser une feuille de soins papier à l’assurance. Ce qui permet de gagner énormément de temps. En effet, cette carte permet au médecin de télétransmettre les données nécessaires pour le remboursement. Au nombre des informations que contient cette carte, nous pouvons énumérer :

  • L’identité de l’assuré ;
  • Le régime de sécurité sociale ;
  • L’identité du médecin traitant ;
  • La durée de validité des droits, etc.

De plus, cette carte donne même le privilège de ne pas avancer les frais pris en charge par l’assurance maladie chez certains professionnels de santé. Toutefois, il est recommandé pour tous les assurés qui l’utilisent de la garder à jour. En clair, elle doit être mise à jour à chaque fois que les informations dont elle fait mention changent.

Vous avez à présent une bonne connaissance du fonctionnement de l’assurance maladie. Faites-en bon usage !